5 сентября Верховный Суд вынес Определение № 301-ЭС24-5905 по делу № А82-16777/2022, в котором согласился с выводами нижестоящих инстанций о нецелевом расходовании медучреждением средств ОМС на оплату услуг обучения немедицинского персонала по дополнительным профессиональным программам.
Суды признали расходование медучреждением средств ОМС нецелевым
В период с 12 апреля по 6 мая 2022 г. Управлением Федерального казначейства по Ярославской области в отношении ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» была проведена плановая выездная проверка осуществления расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта РФ в части средств территориальной программы ОМС, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования и федерального бюджета, в том числе на завершение расчетов в части реализации программы ОМС за период с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2021 г.
В ходе проверки было установлено, что в 2021 г. больница за счет средств ОМС оплатила расходы на обучение пяти работников административно-технического и управленческого персонала по дополнительным профессиональным программам «Тепловые установки», «Сосуды ИТР», «Электробезопасность» в сумме 12 тыс. руб., а также на обучение двух фармацевтов аптеки в сумме 5 тыс. руб. 15 июля 2022 г. казначейство направило медучреждению представление с требованием рассмотреть информацию о выявленных нарушениях, принять меры по устранению причин и условий их совершения, вернуть средства ОМС в сумме 17 тыс. руб., использованные не по целевому назначению в 2021 г., в бюджет территориального фонда с последующим восстановлением средств в бюджет ФОМС в срок до 13 января 2023 г.
Полагая, что представление вынесено казначейством незаконно и необоснованно, больница оспорила его в арбитражном суде. Руководствуясь ст. 147, 166.1, 265, 266.1, 269.2, 306.4 Бюджетного кодекса, ст. 15, 30, 35 Закона об обязательном медицинском страховании в РФ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, суды пришли к выводу о том, что оспариваемое представление казначейства соответствует нормам действующего законодательства. Суды признали нецелевым расходование средств ОМС на оплату обучения сотрудников учреждения, трудовые обязанности которых не связаны с медицинской деятельностью. Они указали, что проведение в отношении учреждения проверки не выходило за пределы полномочий казначейства. Учреждение является юридическим лицом, получившим средства из бюджетов государственных внебюджетных фондов по договорам о финансовом обеспечении ОМС, и объектом государственного финансового контроля.
ВС согласился с нижестоящими инстанциями
Тогда больница обратилась в Верховный Суд с кассационной жалобой. Изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам ВС пояснила, что, являясь элементом бюджетной системы, бюджеты ТФОМС представляют собой бюджетные фонды, отделенные от иных бюджетов в составе бюджетной системы РФ. Это означает, что бюджеты ТФОМС образованы вне бюджетов соответствующих субъектов РФ и не входят в их состав.
В то же время, добавил Верховный Суд, ФОМС и ТФОМС не всецело зависимы от бюджетов бюджетной системы. Предоставление бюджетам государственных внебюджетных фондов из федерального бюджета денежных средств в форме межбюджетных трансфертов предусмотрено ст. 129 БК. В бюджеты государственных внебюджетных фондов привлекаются денежные средства из бюджетов бюджетной системы, в том числе федерального бюджета, в форме межбюджетных трансфертов − субвенций или субсидий. Так, в соответствии с бюджетным законодательством конкретного субъекта РФ в бюджет ТФОМС могут направляться бюджетные средства из бюджета соответствующего субъекта РФ, в ведении которого находится соответствующий территориальный фонд. Основания для выделения и контроль соответствующих ресурсов также отнесены к регулирующим полномочиям органов государственной власти. Вопрос межбюджетных трансфертов из федерального бюджета в спорный период 2020−2021 г. существовал в тесной связи с внутренними и внешними экономическими и социальными факторами, повлиявшими на проведение бюджетной политики государства, в том числе в целях покрытия значительно увеличившихся расходов в сфере здравоохранения.
Как напомнил Верховный Суд, в силу п. 3 ст. 166.1 БК Федеральное казначейство осуществляет функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере в соответствии с полномочиями, установленными Бюджетным кодексом, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ. Согласно п. 1, 2 Положения о Федеральном казначействе, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 703, Федеральное казначейство является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в соответствии с законодательством РФ правоприменительные функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере. Федеральное казначейство находится в ведении Минфина России. Федеральное казначейство осуществляет свою деятельность непосредственно через свои территориальные органы.
Согласно ст. 265 БК государственный (муниципальный) финансовый контроль подразделяется на внешний и внутренний, предварительный и последующий. Внутренний государственный (муниципальный) финансовый контроль является контрольной деятельностью Федерального казначейства, органов государственного (муниципального) финансового контроля, являющихся исполнительными органами субъектов Российской Федерации (органами местных администраций). В соответствии со ст. 266.1 БК к объектам государственного (муниципального) финансового контроля относятся, в том числе, государственные (муниципальные) учреждения, юридические лица, получающие средства из бюджетов государственных внебюджетных фондов по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Частью 1 ст. 6 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в соответствии с требованиями, установленными Законом об ОМС. В соответствии с ч. 4 ст. 6 Закона об ОМС контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление переданных в соответствии с ч. 1 настоящей статьи полномочий, проводится Федеральным фондом, федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной Палатой РФ.
Обязанности осуществления государственного финансового контроля определены Постановлением Правительства РФ от 14 апреля 2022 г. № 665, которым установлен мораторий на проведение Федеральным казначейством, в том числе его территориальными органами в рамках государственного (муниципального) финансового контроля проверок главных распорядителей (распорядителей) бюджетных средств, получателей бюджетных средств, в том числе являющимися государственными (муниципальными) заказчиками.
Поскольку больница не является ни главным распорядителем бюджетных средств, ни получателем бюджетных средств, то к числу субъектов, в отношении которых установлен мораторий на проведение проверок, не относится, пояснил ВС. Законодательством предусмотрено финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по программе ОМС, из федерального и территориального фондов ОМС, которые в свою очередь имеют одним из источников финансирования средства федерального бюджета путем заключения предусмотренных ст. 36 и 39 Закона об ОМС договоров. Договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, в том числе и средств федерального бюджета. Следовательно, в случае предоставления бюджетных средств фондам ОМС медицинским организациям их деятельность по использованию этих средств подлежит государственному финансовому контролю со стороны Федерального казначейства и его территориальных органов.
ВС посчитал правильным вывод судов о том, что проведение в отношении госучреждения, являющегося объектом государственного финансового контроля проверки, не выходило за пределы полномочий казначейства. Он также согласился с выводом о нецелевом расходовании учреждением средств ОМС на оплату услуг обучения немедицинского персонала по дополнительным профессиональным программам, поскольку в силу п. 192 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н, в расчет тарифов на оплату медпомощи включаются затраты медорганизации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинские услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, а также затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медпомощи (медицинской услуги).
Суды указали, что расходы государственной медицинской организации на обучение своих сотрудников, трудовые обязанности которых не связаны с медицинской деятельностью, предназначены для функционирования больницы как бюджетного учреждения, имеющего статус юрлица и определенные законом обязательства. В данном случае учреждение не имело права производить компенсацию таких расходов за счет средств ОМС, отметил Верховный Суд.
С учетом изложенного ВС посчитал, что принятые по делу судебные акты являются законными и обоснованными и суды правильно применили нормы материального и процессуального права. Он оставил кассационную жалобу учреждения без удовлетворения.
Эксперты оценили выводы ВС
По мнению адвоката Адвокатской конторы № 10 Нижегородской областной коллегии адвокатов Ирины Батуриной, Верховный Суд обоснованно поддержал позицию казначейства. Она обратила внимание на то, что ВС исходил из природы системы ОМС, которая заключается в обеспечении оказания гражданам бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Поскольку хозяйственная деятельность медицинских учреждений состоит не только в оказании медицинской помощи застрахованным лицам, но также каждая больница функционирует как юридическое лицо, то затраты, связанные с функционированием больницы как юридического лица, не могут быть покрыты средствами ОМС.
Адвокат КА Республики Марий Эл «Тезис» Оксана Ухова посчитала, что определение ВС следует расценивать как толкование компетенции Федерального казначейства и его территориальных органов в части возможности контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе в условиях введенного Постановлением Правительства РФ от 14 апреля 2022 г. № 665 моратория на проведение проверок в рамках государственного (муниципального) финансового контроля. «Видимо, для исчерпания вопросов о возможности проведения этого контроля и круга лиц, на которых мораторий не распространяется, Верховный Суд и дает такое объемное толкование в определении», − полагает она.
Оксана Ухова отметила, что вопрос возможности оплаты за счет средств ОМС расходов на обучение сотрудников медорганизации не нов. Это не первое дело о допустимости включения в состав расходов, компенсируемых за счет средств Фонда ОМС, расходов на содержание самого бюджетного учреждения. Ранее ВС уже отказал другой областной онкобольнице в пересмотре дела (Определение от 28 марта 2024 г. № 301-ЭС24-2181), согласившись с позицией нижестоящих судов о том, что действующим законодательством расходы государственных медорганизаций в части обучения своих сотрудников, трудовые обязанности которых непосредственно не связаны с медицинской деятельностью и призваны обеспечить функционирование бюджетного учреждения, осуществляются за счет средств соответствующего бюджета. «В этом деле также рассматривался вопрос обучения работников по направлению пожарной безопасности. Суды указали, что реализация исполнения возложенных на руководителя медорганизации обязанностей в области пожарной безопасности, в перечень которых входит и организация обучения работников пожарно-техническому минимуму, должна осуществляться им самостоятельно, за счет собственных средств работодателя, а не целевых средств, выделенных медицинской организации на оказание бесплатной медпомощи в системе ОМС», – отметила адвокат.
Подобные споры рассматривали АС Волго-Вятского округа по делу № А82-7419/2023 и Арбитражный суд Центрального округа по делу № А68-336/2023 и тоже согласились с проверяющими в том, что подобные расходы являются для целей расходования средств ОМС нецелевыми, указала Оксана Ухова. «Хотя неоднозначность в толковании нормативных правил все же присутствует в практике, в целом суды единодушны в трактовке нормативных требований и разграничении целевых и нецелевых расходов медицинских учреждений», − заключила она.
Адвокат АП Московской области, президент Ассоциации юристов медицинских клиник Ирина Клопова отметила, что расходование средств ОМС − строго контролируемое направление медицинской деятельности: «Программа госгарантий, ее объем и тарифы формируются прежде всего из стандартов оказания медицинской помощи, поэтому действия клиники по обучению немедицинского персонала и включению в расходование средств ОМС по меньшей мере необоснованны».
Ирина Клопова подчеркнула, что подобного рода судебные дела говорят о типичных проблемах: нехватке тарифов для реализации реальных потребностей при оказании медицинской помощи, устаревании стандартов, необходимости оказания медпомощи на основе клинических рекомендаций, которые не учитываются при лечении по ОМС, формальном дефиците бюджетных средств. По ее мнению, система перераспределения средств ОМС нуждается в пересмотре, в том числе в части обучения персонала клиники, который так или иначе участвует в оказании медпомощи пациентам.
Адвокат КА «ЮСТИНИАН» Тульской области Полина Габай заметила, что определение ВС не первое по вопросу обучения сотрудников медицинских организаций, в том числе и немедицинского персонала. «Судебная практика за последние годы “исключила” оплату обучения немедицинского персонала из структуры тарифа ОМС», − добавила она.
По мнению адвоката, выводы судов о том, что расходы медицинской организации на обучение сотрудников, трудовые обязанности которых не связаны с медицинской деятельностью, предназначены для функционирования больницы как бюджетного учреждения, имеющего статус юрлица и определенные законом обязательства, и, по-видимому, должны оплачиваться за счет средств бюджета, не соответствуют действующему законодательству в сфере ОМС. Исходя из такой логики любые расходы, напрямую не связанные с оказанием медпомощи, можно будет отнести к нецелевому расходованию средств ОМС и требовать их произведения из средств бюджета, а это будет противоречить положениям п. 192 Правил ОМС, пояснила она.
Полина Габай обратила внимание на довод Верховного Суда о том, что в период проведения проверки «вопрос межбюджетных трансфертов из федерального бюджета существовал в тесной связи с внутренними и внешними экономическими и социальными факторами, повлиявшими на проведение бюджетной политики государства, в том числе в целях покрытия значительно увеличившихся расходов в сфере здравоохранения». «Данный довод, указывающий на необходимость расходовать денежные средства экономнее в “ковидное” время, абсолютно не основан на каких-либо нормах закона. Особенно интересен этот довод в контексте того факта, что спорная сумма составляла 17 тыс. руб.», − резюмировала она.
Председатель КА г. Москвы «Минушкина и партнеры» Анна Минушкина напомнила, что Постановлением Правительства РФ 10 марта 2022 г. № 336 был введен мораторий на проведение проверочных мероприятий. Постановлением Правительства РФ от 14 апреля 2022 г. № 665 были определены особенности осуществления финансового контроля в отношении главных распорядителей бюджетных средств и получателей бюджетных средств. «С этого времени в судах ведутся споры по вопросу о том, могло ли проводиться то или иное контроль-надзорное мероприятие и было ли оно законным», – рассказала адвокат.
Анна Минушкина отметила, что согласно выводам ВС проверка была проведена в полном соответствии с действующим законодательством, поскольку учреждение не является ни главным распорядителем бюджетных средств, ни получателем бюджетных средств, т.е. Верховный Суд сделал вывод, что к числу субъектов, в отношении которых установлен мораторий, учреждение не относится. «В настоящее время в момент возникновения вопроса правомерности контроль-надзорных мероприятий суды чаще принимают сторону государственных органов и признают данные контроль-надзорные мероприятия законными», − указала она.