26 сентября Конституционный Суд вынес Постановление № 41-П по делу о проверке конституционности п. 10 ч. 1 ст. 16 и ч. 9 ст. 83 Закона об основах охраны здоровья граждан по запросу Государственного Совета Республики Татарстан.
В запросе в КС Госсовет Республики Татарстан указал, что включение в Закон об основах охраны здоровья норм, уполномочивающих субъекты РФ на обеспечение граждан лекарствами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, и установление обязанности по финансированию таких мер за счет бюджетов регионов нарушают конституционный принцип разграничения предметов ведения и полномочий между Россией и ее субъектами. В обоснование Госсовет РТ указал на отсутствие норм об этом полномочии регионов в Законе об общих принципах организации публичной власти в субъектах РФ. Кроме того, по мнению заявителя, такие положения ставят качество оказания помощи больным орфанными заболеваниями, их жизнь и здоровье в зависимость от экономических возможностей регионов, хотя крайняя редкость этих заболеваний предполагает эффективное оказание медпомощи лишь при создании централизованной системы их диагностирования, лечения, закупки и распределения лекарств.
Республиканский парламент также отметил, что ранее вопрос уже изучался КС РФ в Определении от 2 июля 2013 г. № 1054-О. Но в связи с принятием поправки к Конституции в марте 2020 г. в ведении государства теперь находится установление единых правовых основ системы здравоохранения, а в совместном ведении РФ и ее субъектов – обеспечение оказания доступной и качественной медпомощи, сохранение и укрепление общественного здоровья как составная часть координации вопросов здравоохранения. Это обстоятельство, по мнению Госсовета РТ, является основанием для возвращения КС РФ к такому вопросу, поскольку конституционные новеллы подтвердили право каждого на медпомощь независимо от места жительства и других факторов.
В запросе подчеркивается, что спорные нормы противоречат Конституции в той мере, в какой на их основе к полномочиям субъекта РФ отнесены вопросы обеспечения граждан лекарствами для лечения заболеваний, включенных в названный перечень, за счет средств бюджета региона.
Изучив запрос, Конституционный Суд, в частности, напомнил: специфика орфанных заболеваний состоит в том, что они обычно сопровождают человека всю жизнь, нередко угрожая сокращением ее продолжительности или наступлением инвалидности. Причем не всегда есть эффективные лекарства, а когда такие средства имеются – их стоимость обычно существенно выше стоимости препаратов от более распространенных заболеваний, что обусловлено высокой стоимостью их разработки и производства вкупе с незначительным числом пациентов, для которых они предназначены. Именно поэтому такие лекарства, порядок и условия обеспечения ими стали предметом специального регулирования в Законе об основах охраны здоровья, в том числе в оспариваемых его положениях.
КС также отметил, что орфанные заболевания вошли в перечень, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403, включающий в настоящее время 17 заболеваний. В Определении № 1054-О/2013 Суд уже выражал позицию о конституционности распределения полномочий между РФ и ее субъектами касательно обеспечения граждан лекарствами для лечения заболеваний из Перечня по Постановлению № 403, зарегистрированными в РФ. Тогда он счел, что закрепленные в Законе об основах охраны здоровья полномочия органов госвласти регионов на обеспечение граждан лекарствами для лечения заболеваний, включенных в Перечень, осуществляются в непосредственной связи с реализацией территориальных программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. В связи с этим не было выявлено правовой неопределенности в вопросе о закреплении соответствующих полномочий в законодательстве, регулирующем общие принципы организации публичной власти в регионах.
Впоследствии подп. 21.2 п. 2 ст. 26.3 Закона об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов госвласти субъектов РФ был дополнен положениями, согласно которым к полномочиям региональных госорганов по предметам совместного ведения, осуществляемым ими самостоятельно за счет средств регионального бюджета, отнесена в том числе организация обеспечения лекарствами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медпомощи, проведении медицинских экспертиз, медосмотров и медосвидетельствований. Эта норма сейчас воспроизведена в п. 45 ч. 1 ст. 44 Закона об общих принципах организации публичной власти в субъектах РФ, содержащем аналогичные положения.
Как пояснил КС, сочетание централизованных и децентрализованных механизмов в своей совокупности обеспечивает оптимальные параметры функционирования системы лечения орфанных заболеваний. При этом для регионов не исключена возможность применения совместных конкурсов и аукционов, централизованных закупок для приобретения лекарств, обеспечение которыми возложено на субъекты РФ. Это в какой-то степени может снизить расходы их бюджетов и повысить эффективность реализации ими публичных полномочий. «Тем самым распределение между РФ и ее субъектами полномочий по обеспечению граждан лекарственными препаратами для лечения орфанных заболеваний осуществляется с учетом соответствующих организационных и медицинских факторов. Вопрос же о степени централизации системы диагностирования и лечения этих заболеваний, закупки и распределения лекарственных препаратов и о направлениях ее развития относится к дискреции уполномоченных федеральных органов государственной власти», – отмечено в постановлении.
В ряде случаев принадлежность расходных обязательств по лекарственному обеспечению прямо обозначена в законе, отметил Суд. Хотя текущим регулированием значительная часть расходных обязательств по лекарственному обеспечению, действительно, возложена на субъекты РФ, но и Россия, со своей стороны, выполняет эту социально значимую публичную функцию. Правовые инструменты льготного лекарственного обеспечения продолжают совершенствоваться. Так, с 2013 г. повысилось значение федерального финансирования в обеспечении лекарствами граждан, страдающих орфанными заболеваниями. С 2016 г. государство занимается организацией обеспечения лекарствами таких больных. Согласно сведениям Минздрава при формировании списка орфанных заболеваний, лекарственное обеспечение которых осуществляется за счет средств федерального бюджета, учитываются ряд параметров. Кроме того, такими проблемами активно занимается Фонд поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, «Круг добра». Все это снижает нагрузку на бюджеты субъектов РФ, позволяя направить освободившиеся бюджетные средства на повышение качества и доступности лечения заболеваний, включенных в Перечень по Постановлению № 403. Объективное неравенство финансовых возможностей регионов в определенной части компенсируется как механизмами перераспределения денежных средств между бюджетами, так и путем расширения существующих и создания новых форм участия РФ в обеспечении лекарствами лиц, страдающих орфанными заболеваниями.
В то же время, заметил Суд, высокая стоимость таких лекарств затрудняет их самостоятельное приобретение, а зачастую делает приобретение невозможным. Потому обращение к лекарственному обеспечению за счет госбюджета – фактически единственный доступный способ получить жизненно необходимое лечение. Сохранение жизни и поддержание здоровья лиц, страдающих орфанными заболеваниями, всецело зависят от выполнения государством публично-правовых обязательств. Особый характер правоотношений, складывающихся между этими лицами и государством, накладывает на последнее повышенную ответственность за обеспечение стабильности и своевременности предоставления лекарств нуждающимся в них лицам.
При объективном отсутствии у граждан иных, кроме государственных механизмов, возможностей предотвратить либо замедлить жизнеугрожающее или инвалидизирующее течение болезни, получив необходимую лекарственную терапию, непредоставление своевременного бесплатного лекарственного обеспечения может серьезно ухудшить состояние пациента, страдающего орфанным заболеванием, нивелировать результаты пройденной ранее терапии и усложнить дальнейшее лечение. Задержка предоставления лекарств способна самим фактом своего возникновения существенно снизить качество жизни гражданина, погрузить его в тревожное, неопределенное по длительности ожидание неизбежных при неблагоприятном течении заболевания последствий. Обращение за судебной защитой нарушенного права на лекарственное обеспечение хотя и способно привести к положительному для гражданина судебному решению, но не позволяет в полной мере обеспечить защиту права на здоровье и медпомощь. Дело в том, что возможность исполнения этого решения в разумный срок во многом зависит от наличия в бюджете субъекта РФ средств, которые в системе его расходных обязательств могут быть, даже при неотложном характере таких расходов, использованы на данные цели. Не могут обеспечить эффективное восстановление нарушенного права и предусмотренные в настоящее время административные меры защиты.
Во всяком случае, заметил Конституционный Суд, обстоятельства финансового или организационного характера, негативно влияющие на закупку лекарств, предназначенных для лиц, страдающих соответствующими заболеваниями, не могут служить оправданием для отказа в предоставлении или для задержки предоставления лекарственной терапии с той периодичностью, в какой она нужна, а при нарушении этой периодичности – незамедлительно, независимо от того, возникли они по причине ненадлежащего осуществления соответствующего полномочия, включая планирование и финансовое обеспечение, или же по причинам объективного характера. Потому эти люди нуждаются в особом организационно-правовом механизме, который сводился бы к оперативному предоставлению лекарств, что с учетом характера заболевания является единственным действенным способом защиты их нарушенного права на лекарственное обеспечение.
Формирование такого механизма – по своей природе резервного и экстраординарного, так как он должен использоваться в ситуациях, когда обычный порядок лекарственного обеспечения не может достигнуть цели, что создает критические риски для жизни и здоровья граждан, – наполнило бы дополнительным и актуальным содержанием координацию вопросов здравоохранения, включая обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, как предмет совместного ведения РФ и ее субъектов.
В связи с этим КС признал оспариваемые нормы не соответствующими Конституции в той мере, в какой они не предусматривают резервного механизма обеспечения лиц, страдающих орфанными заболеваниями, лекарствами, когда соответствующая обязанность, возложенная на субъект РФ, не может быть надлежаще исполнена. Федеральному законодателю надлежит внести в законодательное регулирование необходимые изменения.
Адвокат КА НСО «Полковников, Тарасюк и партнеры» Вадим Делов отметил, что КС выявил конституционно значимый пробел. Он отметил, что разграничение полномочий и источников финансирования их реализации между РФ и ее субъектами не сопровождается созданием резервного механизма обеспечения лекарственными средствами лиц, страдающих заболеваниями, включенными в Перечень по Постановлению № 403, когда соответствующая обязанность по такому обеспечению, возложенная на субъект РФ, не может быть надлежаще исполнена. При этом федеральный законодатель не лишен возможности дифференцировать, была ли сложившаяся ситуация обусловлена лишь ненадлежащим исполнением органами государственной власти субъекта РФ своих обязанностей либо вызвана действием объективных факторов.
Необходимость предусмотреть такой механизм как резервный, по мнению эксперта, не может ставить под сомнение обязанность органов госвласти субъектов РФ и до внесения соответствующих изменений исполнять обязанность по обеспечению лекарственными средствами лиц, страдающих заболеваниями, включенными в Перечень, в установленном в настоящее время порядке. «Приветствую принятие указанного постановления КС. Обращает на себя внимание указание Суда на создание резервного механизма обеспечения лекарственными средствами. Поименование конкретного законодательно установленного механизма – неординарное событие. Так же важным является признание фактов ненадлежащего исполнением органами государственной власти субъекта РФ своих обязанностей. В постановлении представлен высокий уровень анализа правоприменительной практики и причин неисполнения решений судов общей юрисдикции», – заключил Вадим Делов.
Адвокат КА «Адвокат» Анна Мамонова считает, что постановление КС направлено на устранение существенного пробела в законодательстве, из-за которого нарушаются права граждан на получение лекарственных препаратов для лечения прогрессирующих редких заболеваний. «Указание Суда на необходимость создания резервного механизма лекарственного обеспечения является логичным, поскольку прогрессирование таких заболеваний связано с угрозой для жизни человека, поэтому какие-либо организационные, финансовые и иные затруднения, связанные с закупкой соответствующих лекарств, не должны препятствовать реализации прав гражданина на лекарственное обеспечение, так как это может повлечь за собой наступление непоправимых последствий. КС также признал недостаточную эффективность судебных и административных мер защиты нарушенных прав на лекарственное обеспечение», – отметила она.